Ondergetekende:

Mw Hr
Naam:
Voorletter:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon privé:
Telefoon mobiel:
Emailadres:

geeft zich op voor:

Cursus: Cursusnummer:
Cursus: Cursusnummer:
Cursus: Cursusnummer:
Cursus: Cursusnummer:
Cursus: Cursusnummer:
Cursus: Cursusnummer:

maakt gebruik van:
65+ korting (kopie identiteitsbewijs inleveren)
Rotterdampas-korting; zo ja pasnummer:
Museumkaart (MK)

geeft toestemming dat de hierboven genoemde gegevens worden gebruikt voor de cursusadministratie van de Volksuniversiteit Vlaardingen.